23/11/2017 - 2:45 23 PM

0965251414

Lịch trực
Sơ đồ bệnh viện
Hình ảnh
Hỏi đáp

Báo cáo một trường hợp ghép thận tự thân tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình

Ngày đăng: 27-09-2017

 
Lượt xem: 3

Báo cáo một trường hợp ghép thận tự thân tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình

Tác giả: Nguyễn Đình Đức, Mai Thanh Tú, Lê Anh Dũng, Bùi Văn Ngự, Nguyễn Xuân Quyết, Phạm Chí Hiển, Phạm Ngọc Quyên

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Phẫu thuật ghép thận là phẫu thuật khó, đòi hỏi tỉ mỉ, phối hợp nhiều kíp phẫu thuật, đặc biệt ghép thận tự thân cho trường hợp chấn thương đứt dời cuống thận. Đáng lẽ thận bị tổn thương được loại bỏ khỏi cơ thể, khi chấn thương xảy ra thì cắt bỏ quả thận, khâu cầm máu giữ an toàn tính mạng là hàng đầu nhưng trường hợp ghép thận tự thân cho một bệnh nhân nam 17 tuổi là một kết quả khả quan

Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm và theo dõi kết quả lâu dài trường hợp ghép thận tự thân do chấn thương đứt dời thận tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hồi cứu mô tả 1 trường hợp lâm sàng được phẫu thuật cấp cứu ghép thận vì đứt dời thận do chấn thương.

Kết quả: Cuộc phẫu thuật sau5 giờ, thận phải bị đứt dời được giữ lại và đem ghép tại vị trí hố chậu phải,chưa ghi nhận tai biến, biến chứng. Kết quả ban đầu sau trên 5 tháng thận ghép chức năng hoạt động được chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT-Scanner; đánh giá kết quả hiện tại tốt.

Kết luận: Phẫu thuật cấp cứu ghép thận tự thân cho trường hợp chấn thương đứt dời thận là một phẫu thuật lớn đòi hỏi tuân thủ những bước cần thiết của quy trình ghép một cơ quan như khâu chuẩn bị, kỹ thuật mổ cũng như điều trị nội khoa sau ghép và theo dõi sau phẫu thuật. Đặc biệt ghép thận tự thân không phải dùng thuốc chống thải ghép,

Tuy nhiên chúng tôi cần Siêu âm dopple động mạch thận, chụp CT-Scanner thận, xạ hình thận sau một thời gian dài hơn sau ghép thì kết quả này nhằm đưa ra những nhận xét khách quan và chính xác hơn.

Từ khoá: Ghép thận tự thân, chấn thương đứt dời cuống thận.

ABSTRACT

Introduction: Kidney transplantation is a difficult operation, requires a thorough work and the cooperation of many surgical teams, especially, the kidney autotransplant for a split-hilum case. Normally, the injured kidney will be eliminated from the body; when the accident occurred, the kidney should be removed out of the body, suturing to stop the bleeding for life-saving is the first priority, however, the case of kidney autotransplant for a male, 17-years-old patient in Ninh Binh General Hospital brought a positive result.

Objectives: To evaluate early result and observe a long-lasting result of a kidney autotransplant case with split kidney at Ninh Binh General Hospital.

Research subject and methodology: Report retrospectively an emergency kidney autotransplant surgery case with a split-by-trauma kidney.

Result: After the 5-hours operation, the right split-kidney was kept, implanted at the right iliac region, and not recorded any signs of complication. After 5 months of transplantation, the kidney function was diagnosed through ultrasound, CT-Scanner images; the kidney function was good at the time.

Conclusion: The emergency kidney autotransplant surgery for a split-by-trauma kidney case is a major surgery required to follow necessary steps of the organ transplant procedure closely such as preparation step, surgery technique, medical treatment after trasplantation, and postoperative care. Especially, kidney autotransplant do not have to use anti-rejection medicines.

However, we should have monitor the kidney through Doppler ultrasound of kidney artery, kidney CT-Scanner, radiocontrast X-ray a longer time after the transplantation to give a more objective and exact recommendation.

Key words: kidney autotransplantation, hilum-split-by-trauma kidney, kidney trauma.

 

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép thận đã phát triển ở Việt Nam từ trên 20 năm gần đây trong đó đa số là thận ghép được lấy từ người cho sống tốt hơn cho người bệnh và tiềm năng giảm tải gánh nặng kinh tế liên quan đến điều trị cho cá nhân và xã hội. Tuy nhiên thách thức lớn nhất của kỹ thuật này là nguồn thận rất khan hiếm [4,5]

Chấn thương thận ngày nay có xu hướng gia tăng, đặc biệt là ở những nước có tình hình giao thông còn nhiều bất cập như nước ta

Chấn thươngthận chiếm tỷ lệ 50% trong chấn thương đường tiết niệu sinh dục và gặp 8-10% trong chấn thương bụng kín nói chung.Hiện nay xu hướng điều trị chấn thương thậnđược thống nhất trên thế giới là bảo tồn tối đa chức năng thận. Một vấn đề đặt ra là những loại tổn thương thận nào có thể điều trị nội khoa, loại chấn thương thận nào cần phải chỉ định mổ, nên mổ sớm hay muộn, mổ cắt thận hay bảo tồn thận

Mục tiêu nghiên cứu

Để góp phần gia tăng chẩn đoán chính xác mức độ tổn thương thận, nâng cao chất lượng điều trị chấn thương thận kín, chúng tôi báo cáo “Một trường hợp ghép thận tự thân tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình” với mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm và theo dõi kết quả lâu dài trường hợp ghép thận tự thân do chấn thương đứt dời thận

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là báo cáo một trường hợp lâm sàng được phẫu thuật cấp cứu vào tháng 11 năm 2016 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

Hành chính: Bệnh nhân Nguyễn Thành C. 17 tuổi - Nam giới

Lý do nhập viện: Bị tai nạn xe máy – xe máy

Bệnh sử. Bệnh nhân khai bị Tai nạn Xe máy-Xe máy đi ngược chiều lúc khoảng 8h cùng ngàyngã đập hông, lưng phải, khuỷu tay phải, gối chân trái… xuống nền đường, chưa đại tiểu tiện, đau bụng, tay phải, chân phải hạn chế cử động vào Bệnh viện tuyến huyện cấp cứu trong tình trạng khuỷu tay phải sưng nề, rách da chảy máu, mép, gối trái sưng nề, giảm vận động. Bệnh viện huyện chẩn đoán: Gãy hở khuỷu tay phải, chấn thương  gối trái do tai nạn giao thông

Bệnh nhân vào khoa Cấp cứu lúc 09h57’ 13/11/2016

Lâm sàng:

Toàn trạng: Tỉnh, mệt, Da xanh, niêm nhợt vừa; không phù, không XH dưới da.

Tim nhịp đều 78l/1’ ;M 78/1; T 36,5; H/áp 110/60mmHg; Nặng: 46Kg

Tại nơi chấn thương: Xây sát da gối trái                          

Khuỷu tay phải đã cố định bằng nẹp tạm thời

Bụng: Xây sát da vùng ngực hạ sườn phải, bụng mềm, đau vùng hố thắt lưng, hạ sườn phải.

Cận lâm sàng:

Xét nghiệm huyết học: HC: 4.500.000; HST: 12G/L; Hb: 37,9%; BC: 15.340

Sinh hoá: Ure: 9,1mmol/l; Creatinin: 108mmol/l; Glucose: 9,42mmol/l

Xquang: Xương khớp gối 2 bên cấu trúc bình thường

Hai phổi sáng, các xương sườn không gãy

Siêu âm: Hình ảnh ổ giảm âm gan trái

Dịch ổ bụng và khoang cạnh thận phải

Chụp CT-Scanner:Kết quả hình ảnh cho thấy: Không thấy bóng thận phải, hận phải không ngấm thuốc, nghi đứt cuống thận thoát thuốc tại vùng cuống thận phtải, chấn thương thận độ V (phân loại của AAST 1994 Mỹ), chấn thương gan độ III, dịch ổ bụng.

  

Hình ảnh 1. Phim chụp CT-Scanner lúc bệnh nhân vào cấp cứu

Thận phải không ngấm thuốc do đứt động mạch thận

Hội chẩn lúc 11h20’ 13/11/2016

Chẩn đoán: Đa chấn thương,

Chấn thương bụng kín đứt cuống thận phải, chấn thương gan phải

Bệnh nhân được đưa vào phòng mổ lúc 12h

Quá trình phẫu thuật:

Phẫu thuật vào: Ổ bụng có dịch nước máu không đông khoang gan, thận phải, gan kích thước bình thường, mầu hồng, không thấy đường vỡ

Tạng rỗng không tổn thương.Vùng hố thận phải có khối máu tụ đông chặt trắc cứng đẩy thận phải lên vào phía bụng.

Mở phúc mạc thành sau vùng đại tràng lên, (Mạc Told) lấy máu tụ sau phúc mạc, bộc lộ, kiểm tra thận phải, thận tím đen, động mạch thận phải đứt, co rút sát vào rốn thận không tìm thấy, phía đầu động mạch thận đứt sát động mạch chủ bụng, được khối máu tụ sau phúc mạc (lớn chèn ép cầm máu tạm thời). Khâu cầm máu đầu đứt nhánh động mạch thận phải.Kiểm tra tĩnh mạch thận còn ngắn xung quanh có máu cục, niệu quản còn.

Tiến hành giải phóng thận phải khỏi hố thận đưa thận phải ra ngoài khỏi cơ thể, thận  được bảo vệ trong Dd Ringerlactat lạnh, ngâm nước đá. 

Kíp tiến hành rửa thận bằngdung dịch Ringerlactat lạnh, có pha Heparin (với tỷ lệ 5000UI/500ml– nhằm loại bỏ và tránh hình thành cục máu đông trong lòng mạch) và Lidocain (giúp chống co thắt mạch) sau khi rửa 30 phút thì thận từ màu tím đen chuyển sang loang lổ và dần trắng trở lại.

Phẫu thuật tiếp tục bộc lộ hố thận tới động mạch chậu ngoài, tĩnh mạch chậu ngoài phải, (bộc lộ tĩnh mạch hiển 2 bên – lấy 2 đoạn tĩnh mạch hiển)

Chuyển thận phải xuống ghép: Động mạch thận phải với động mạch chậu ngoài, ghép tĩnh mạch thận phải với tĩnh mạch chậu ngoài; chỉ mạch máu Prolen 6.0, 7.0, 8.0 khâu vắt.

Khâu nối niệu quản chỉ Vycryl 4.0, đặt JJ niệu quản(Catheter niệu quản đưa ra ngoài theo dõi nước tiểu thận ghép)

Sau khi nối mạch máu mở Clam động mạch đập tốt, thận ghép hồng trở lại.

Lau sạch khoang ổ bụng, khoang sau phúc mạc, đặt đẫn lưu khoang sau phúc mạc.Kiểm tra dụng cụ đủ, đóng bụng 2 lớp.

Theo dõi quá trình hậu phẫu

Sau khi hoàn thành cuộc mổ, tình trạng huyết động của bệnh nhân ổn định.Tuy nhiên, nước tiểu bệnh nhân rất ít, chỉ khoảng 200ml/24 giờ, xét nghiệmngày 14/11/2016, (sau 12giờ phẫu thuật).

 

 

11h35-13/11Lúc vào

cấp cứu

20h21-13/11/ Sau mổ

5h23-14/11 / Sau mổ

HC

4.500

4.020

3.530

BC

15.340

79.710

7.210

TC

210.000

117

93

HCT

37,9%

33,9

29.,7

HGb

12,0G/L

11.0

9,8

Ure

9,1

10,6

 

Glucoza

9,42

6,034

 

Creatinin

108

119

 

GOT

293

 

 

GPT

269

 

 

Na

141

133

 

K

4,1

4,0

 

Cl

106

102

 

CRP

 

110,1

 

 

KẾT QUẢ

Tới 14giờ ngày 15/11(Hậu phẫu ngày thứ 2), bệnh nhân tỉnh táo, tự thở, bụng mềm, không đau, lượng nước tiểu qua sond Foley đặt vào bàng quang từ 1500-1800ml. Nước tiểu dẫn từ thận ghép(Sond JJ); 100- 150ml/24 giờ. Bệnh nhân xin đi tuyến trên điều tri tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức. Tại đây được điều trị kháng sinh, truyền dịch,

Hậu phẫu ngày thứ 5: (Ngày 17/11/2016)

Xét nghiệm:

- Hồng cầu: 3.620.000, Bạch cầu: 7100, Huyết sắc tố: 104, Hb: 6,304

- Ure: 6,0mmol/l, Creatinin: 110mmol/l; Kali: 4,3 mmol/l

Bệnh nhân được phẫu thuật xuyên kim xương khớp khuỷu phải và bất động bột khuỷu tay phải.

Hậu phẫu ngày thứ 09 (Ngày 21/11/2016)

Bệnh nhân được kiểm tra các vết thương: Khuỷu tay phải, gối phải khô tốt

Xét nghiệm: Ure: 5,6mmol/l, Creatinin: 94mmol/l; Kali: 4,2 mmol/l

Siêu âm ngày 21/11/2016 cho thấy: thận phải đã ghép xuống hố chậu phải, kích thước bình thường, nhu mô tăng âm không đồng nhất, ranh giới vỏ tủy rõ

Chụp lại CT-Scannner thận phải:

* Chấn thương gan hạ phân thuỳ I độ IV

* Thận phải ngấm thuốc  tại Hố chậu phải

  

Hình ảnh 2.Thận được ghép tại vị trí hố chậu phải

Kết quả thận phải được ghép sau 09 ngày (21/11/2016)

Tại bệnh viện Việt Đức chấn thương gan đã được nút mạch gan.

Bệnh nhân tiếp tục điều trị tới ngày 02/12/2016 được xuất viện về nhà.(Sau 3 tuần điều trị tại Ninh Bình và Hà Nội)

BÀN LUẬN

Ghép thận đã phát triển ở Việt Nam từ trên 20 năm gần đây trong đó đa số là thận ghép được lấy từ người cho sống tốt hơn cho người bệnh và tiềm năng giảm tải gánh nặng kinh tế liên quan đến điều trị cho cá nhân và xã hội[2,4,5]. Tuy nhiên thách thức lớn nhất của kỹ thuật này là nguồn thận rất khan hiếm

Bệnh nhân được lấy, giữ lại thận phải bị đứt dời thận do chấn thương, thận được rửa[1] . Sau đó tiến hành ghép thận phại tại vị trí hố chậu phải, nối động mạch thận phải với động mạch chậu trong phải tận - bên, tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài tận – bên, nối niệu quản tận – tận, đặt JJ thận niệu quản, bàng quang đưa ra ngoài theo dõi nước tiểu thận ghép. Sau mổ các chỉ số sinh tồn ổn định, bệnh nhân kèm các chấn thương khác phối hợp: chấn thương khuỷu phải, gối trái, khớp háng trái được điều trị phối hợp sau ghép thận phải bệnh nhân được phục hồi sau 3 tuần phẫu thuật; siêu âm: thận phải đã ghép xuống hố chậu phải, kích thước bình thường, nhu mô tăng âm không đồng nhất, ranh giới vỏ tủy rõ;  chụp CT-Scanner : Thận phải ngấm thuốc tại hố chậu phải                                              

Với ý kiến trao đổi kinh nghiệm của các bác sĩ chuyên ngành thận tiết niệu trong nước, ngay cả trường hợp đến cấp cứu trước 8giờ kể từ khi bị chấn thương, được xác định ngay tổn thương và được ghép thận tự thân ngay thì cũng không nhiều trường hợp thận có chức năng và còn hoạt động[1].

Đến nay sau 5 tháng tiến hành ghép thận tự thân, bệnh nhân C. sinh hoạt bình thường, có lượng nước tiểu, các thông số trong giới hạn bình thường. 

   

Hình ảnh 3. Sau 5 tháng Bệnh nhân 17 tuổi được ghép thận

Tại bệnh viện Việt Đức chấn thương gan đã được nút mạch gan.

Bệnh nhân tiếp tục điều trị tới ngày 02/12/2016 được xuất viện về nhà.(Sau 3 tuần điều trị tại Ninh Bình và Hà Nội)

BÀN LUẬN

Ghép thận đã phát triển ở Việt Nam từ trên 20 năm gần đây trong đó đa số là thận ghép được lấy từ người cho sống tốt hơn cho người bệnh và tiềm năng giảm tải gánh nặng kinh tế liên quan đến điều trị cho cá nhân và xã hội[2,4,5]. Tuy nhiên thách thức lớn nhất của kỹ thuật này là nguồn thận rất khan hiếm

Bệnh nhân được lấy, giữ lại thận phải bị đứt dời thận do chấn thương, thận được rửa[1] . Sau đó tiến hành ghép thận phại tại vị trí hố chậu phải, nối động mạch thận phải với động mạch chậu trong phải tận - bên, tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chậu ngoài tận – bên, nối niệu quản tận – tận, đặt JJ thận niệu quản, bàng quang đưa ra ngoài theo dõi nước tiểu thận ghép. Sau mổ các chỉ số sinh tồn ổn định, bệnh nhân kèm các chấn thương khác phối hợp: chấn thương khuỷu phải, gối trái, khớp háng trái được điều trị phối hợp sau ghép thận phải bệnh nhân được phục hồi sau 3 tuần phẫu thuật; siêu âm: thận phải đã ghép xuống hố chậu phải, kích thước bình thường, nhu mô tăng âm không đồng nhất, ranh giới vỏ tủy rõ;  chụp CT-Scanner : Thận phải ngấm thuốc tại hố chậu phải                                              

Với ý kiến trao đổi kinh nghiệm của các bác sĩ chuyên ngành thận tiết niệu trong nước, ngay cả trường hợp đến cấp cứu trước 8giờ kể từ khi bị chấn thương, được xác định ngay tổn thương và được ghép thận tự thân ngay thì cũng không nhiều trường hợp thận có chức năng và còn hoạt động[1].

Đến nay sau 5 tháng tiến hành ghép thận tự thân, bệnh nhân C. sinh hoạt bình thường, có lượng nước tiểu, các thông số trong giới hạn bình thường. 

Đăng bởi: Nguyễn Lan Hương

[Trở về]