20/11/2017 - 9:18 59 AM

02293.513.222

Lịch trực
Sơ đồ bệnh viện
Hình ảnh
Hỏi đáp

Khi nào ngừng Corticoid?

Ngày đăng: 20-03-2017

 
Lượt xem: 5

- Tác dụng của corticoid tùy thuộc vào loại  chế phẩm (viên, hỗn dịch tiêm, gel ), dược động học, độ mạnh yếu, đường dùng (uống, thoa, xịt, khí dung, tiêm), thời điểm dùng (sáng - chiều),  thời gian dùng kéo dài, cơ địa của bệnh nhân.

 

1. Một số loại corticoid:

Thời gian tác dụng

glucocorticoid

Liều tương đương

Hoạt tính giữu muối

Ngắn ( thời gian bán thải từ :8- 12 h)

 

Cortisol

Cortisone

20

25

1

0,8

 

Trung bình ( thời gian bán thải từ : 12-36h)

Prednisonone

Prednisolone

Methylprednisolone

Triamcinolone

5

5

4

4

 

0,8

0,8

0,5

0

Dài ( thời gian bán thải từ : 36-72h)

 

Paramethasone

Dexamethasone

Betamethasone

 

2

0,75

0,6

0

0

0

 

2. Tác dụng phụ khi dùng corticoid :

- Nội tiết : hội chứng cushing, tăng đường huyết,  bùng phát đái tháo đường sẵn có, giữ muối, hạ  kali, kiềm chuyển hóa, chậm phát triển ở trẻ em.

- Cơ xương : yếu cơ, teo cơ, loãng xương, hoại tử vô mạch  đầu  xương  đùi.

- Tim mạch : tăng huyết áp, suy tim sung huyết.

- Tiêu hóa : loét dạ dày, chảy máu dạ dày.

- Miễn dịch : nhạy cảm nhiễm khuẩn, tăng BCTT…, giảm đáp ứng viêm .

- Thần kinh : đau đầu, tăng áp lực nội sọ.

- Ức chế hệ dưới đồi- tuyến yên- tuyến thượng thận.

- Thay đổi hành vi : hưng phấn , phản ứng tâm lý vận động, xu hướng tự sát.

- Độc trên nhãn cầu: glucom, đục thủy tinh thể dưới bao sau.

- Khác : nhiễm khuẩn  nặng, chậm lành vết thương, vaccine lao âm tính…

3. Một số chỉ định điều trị corticoid:

- Chống viêm, ức chế miễn dịch: thường liều 1-2 mg/kg/ ngày: Bệnh lý khớp: viêm khớp dạng thấp, thấp khớp, lupus, hội chứng thận hư, viêm gan nhiễm  độc…..

- Hô hấp: hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

- Dị ứng, vảy nến.

- Thần kinh: phù não, tổn thương tủy sống, viêm tủy cắt ngang.

- Bệnh máu : ác tính ( leucemia…), giảm tiểu cầu.

- Cấp cứu: sốc nhiễm khuẩn, ghép tạn

- Liều thay thế : suy thượng thận cấp mạn, tăng sản vỏ thượng thận bẩm sinh.  Suy thượng thận do thuố

3. Triệu chứng xảy ra khi ngừng thuốc :

- Trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận bị ức chế gây suy thượng thận thứ phát .

- Bệnh lý nền nặng lê

- Hội chứng cai thuốc : người bệnh mệt mỏi khó chịu khi ngừng thuốc hay chỉ giảm liều, chán ăn…

4. Về lâm sàng :

- Corticoid tác động lên sự toàn vẹn trục  dưới đồi- tuyến yên- tuyến thượng thận.

- Không hề bị ức chế.

+ Bị ức chế trung ương ( một phần ): hệ dưới đồi- tuyến yên bị ức chế tiết CRH và ACTH nhưng tuyến thượng thận hoàn toàn bình thường, đáp ứng với test Synacthen ACTH  250 mcg nhưng không đáp ứng test ACTH 1 mcg và Insulin hạ đường máu.

+ Bị ức chế hoàn toàn trục dưới đồi – tuyến yên- tuyến thượng thận  và có teo thượng thận chức năng, không đáp ứng với cả  test ACTH 250 mcg, test ACTH 1 mcg và insulin hạ đường máu.

- Chẩn đoán suy thượng thận dựa trên sinh hóa, ngoài biến đổi điện giải thì:

+ Cortisol máu nền : >550 nmol/l loại trừ suy thượng thận.

+ Cortiso máu nền : < 83 nmol/l ( 3 mcg ) : chẩn đoán suy thượng thận .

+ Cortisol máu nền : 83- 550 nmol/l : đánh giá sự trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận.

5. Phương pháp ngừng corticoid :

- Không có phương pháp  cụ thể tốt nhất để ngừng thuốc corticoid,

- Mục tiêu là tránh tác dụng phụ của corticoid khi dùng kéo dài và không ngừng thuốc đột ngột khi dùng kéo dài để tránh xuất hiện suy thượng thận chức năng khi ngừng thuốc.

- Ức chế trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận gặp ở hầu hết BN khi dùng corticoid kéo dài trên 05 ngày với liều tương đương 20-30mg prednislone/ ngày, có các tác nhân kích thích như: stress, chấn thương, phẫu thuật, nhiễm trùng, đợt cấp các bệnh mãn tĩnh bùng phát .

- Dùng ít hơn 02 tuần (< 10 ngày ):  ít có khả năng ức chế trục dưới đồi- tuyến yên- tuyến thượng thận, có thể  ngừng ngay mà không cần giảm liều .

- Khi dùng liều cao và kéo dài: giảm từ từ (từ liều cao dược lý tới liều sinh lý) để cho tuyến thượng thận phục hồi dần.

6. Cách giảm liều :

- Giảm liều dần  tương đương 2,5mg  prednisolone 3-4 ngày một lần trong vài tuần đến liều sinh lý (tương đương 5- 7,5 mg prednisolone /24h, 10 - 20 mg hydrocortison/24h, 4mg methylprednisolone/24h).

- Gợi  ý giảm liều :

Liều tương đương prednisolone

Giảm

Khoảng thời gian

>20 mg

25%

4 ngày

10- 20 mg

2,5

7 ngày

< 10 mg

2,5

15  gày

- Sau khi giảm đến liều sinh lý có thể chuyển sang dùng hydrocortisol có tác dụng ngắn cho phép trục dưới đồi- yên- thượng thận hồi phụ hoặc  chuyển sang dùng cách  nhật corticoid có tác dụng trung bình (prednisolon) vào buổi sáng cách nhau 48h.

7. Khi tới giai đoạn  liều sinh lý  thì xét nghiệm cortisol máu nền:

- Nếu cortisol máu nền 8h sáng > 20 mcg/dl (550 nmol/l ): trục dưới đồi- yên – thượng thận đã phục hồi ,  có thể ngừng thuốc.

- Nếu cortisol máu nền 8h sáng: < 3 mcg/dl(83 nmol/l): có thiếu cortisol nền, vì vậy tiếp tục dùng corticoid liều sinh lý, đánh giá lại sau 04-06 tuần.

- Nếu cortisol máu nền 8h sáng: 3-20 mcg/dl (83- 550 nmol/l): đã có cortisol nền nhưng chưa đủ, vẫn có thể thiếu khả năng đáp ứng với stress. những  trường hợp này cần làm nghiệm pháp kích thích đánh giá trục dưới đồi - yên- thượng thận,

+ làm nghiệm pháp Synacthen với 250 mcg ACTH tổng hợp (cosyntropin)  nếu đáp ưng thì có thể ngừng thuốc và không cần bù hormon, nhưng tuyến yên, thượng thận cần hàng tháng sau mới hồi phục hoàn toàn nên báo bệnh nhân khi có stress có thể dùng thuôc lại  vài ngày.

+ nếu không đáp ứng  tiếp tục dùng liều sinh lý.

+ Nếu không làm nghiệm pháp synacthen thì có thể tiếp tục giảm liều corticoid

- Trong 1 năm khi ngừng thuốc corrticoid người bệnh phải bù thêm corticoid khi bị bệnh hay chấn  thương.

8. Một số test đánh giá sự toàn vẹn của trục dưới đồi- yên- thượng thận :

Test kích thích

Không ức chế trục hạ đồi – yên- thượng thận

ức chế trung ương dưới đồi- yên ( ức chế một phần )

ức chế hoàn toàn

( teo vỏ thượng thận chức năng )

ACTH  liều cao 250 mcg nhanh ( cosyntropin)  test Synacthen

BT

BT

Giảm

ACTH liều thấp  1 mcg

BT

Giảm

Giảm

Kích thích bằng CRH

BT

Giảm

Giảm

Hạ đường huyết

BT

Giảm

Giảm

Metyrapone

BT

Giảm

Giảm

Phân biệt ức chế trục dưới đồi - yên- thượng thận một phần (ức chế trung ương, có đáp ứng với test ACTH 250 mcg  nhưng không đáp ứng với test ACTH 1 mcg) hay hoàn toàn (có teo vỏ thượng thận chức năng, không đáp ứng  cả với test ACTH 250 mcg và test ACTH 1 mg).

9. Cách tiến hành Test Synacthen

- Mục đích: kích thích tuyến thượng thận tiết cortisol, đánh giá đáp ứng của tuyến thượng thận và sự toàn vẹn của  trục dưới đồi- tuyến yên- tuyến thượng thận (thường phục hồi sau 12 tháng dùng corticoid)

- Yêu cầu: ngừng thuốc corticoid đang dùng đến hết thời gian bán thải (ít nhất 48h) trừ Dexamethason do không ảnh hưởng kết quả xét nghiệm .

- Thuốc Cosyntropin ( alpha 1-24 ACTH ) hoặc Synacthen (beta 1-24 tetracosa).

- Lấy máu buổi sáng để làm xét nghiệm cortisol trước khi tiêm Synacthen.

- Tiêm bắp 25Omcg (25 UI) Synacthen nếu > 2 tuổi, 125mg Synacthen nếu < 2 tuổi ,( không dùng loại 1mg = 100 UI tác dụng kéo dài ¼ ống).

- Lấy máu xét nghiệm lại cortisol sau đó 30 phút  và 60 phút .

- Kết quả :

+  Suy thượng thận, không đáp ứng khi nồng độ cortisol sau 30 phút < 2 lần nồng độ cortisol lúc 0 phút.

+ Đáp ứng 1 phần khi nồng độ cortisol sau 30 phút .>= 2 lần nồng độ cortisol lúc 0 phút và nồng độ cortisol sau 30 phút < 550 nmol/l.

+ Đáp ứng tốt , thể hiện chức năng tuyến thượng  thận bình thường : nồng độ cortisol sau 60 phút >= 2 lần nồng độ cortisol lúc 0 phút và cortisol sau 30 phút > 550 nmol/l  ,  cortisol sau 30 phút tăng > 7 mcg/dl (193 nmol/l) so với thời điểm cortisol lúc 0 phút.

Tài liệu tham khảo : Nội tiết đại  cương 2007- Mai Thế Trạch và Nguyễn Thy Khê , Hội chứng cushing do dùng gucocorticoid- khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai,  Vấn đề phụ thuộc corticoid- BS Lương Tuyết  Liễu, BVĐK Hoàn Mỹ Cửu Long, Suy thượng thận do dùng corticoid- bác sĩ nội trú.

BS. Nguyễn Thị Phương (K.Nội Tiết - BVĐKNB)

 

Đăng bởi: Nguyễn Lan Hương

[Trở về]